慢病管理：刻不容緩的健康挑戰(zhàn)

慢性病具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。以高血壓為例，它是引發(fā)心腦血管疾病的重要危險因素，可導致冠心病、腦卒中等嚴重后果。然而，許多高血壓患者在早期并無明顯癥狀，容易被忽視，從而延誤治療時機。糖尿病同樣如此，長期血糖控制不佳會引發(fā)多種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。

據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，我國慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過 80%，且慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的 70%以上。這不僅給患者個人和家庭帶來了沉重的經濟負擔，也對社會的醫(yī)療保障體系構成了巨大壓力。因此，加強慢病管理，已成為當前醫(yī)療衛(wèi)生領域亟待解決的重要問題。

提升全民健康素養(yǎng)：慢病管理的關鍵基礎

健康素養(yǎng)是指個人獲取和理解基本健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確決策，以維護和促進自身健康的能力。提升全民健康素養(yǎng)是慢病管理的關鍵基礎，只有讓公眾具備基本的健康知識和技能，才能更好地預防和控制慢性病。

一方面，提高健康素養(yǎng)有助于公眾樹立正確的健康觀念。通過健康宣傳教育，讓公眾了解慢性病的危害、發(fā)病原因和預防方法，增強自我保健意識，主動改變不良生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒等。例如，開展全民健康生活方式行動，推廣“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）理念，引導公眾養(yǎng)成健康的生活習慣，從源頭上預防慢性病的發(fā)生。

另一方面，提升健康素養(yǎng)能夠提高患者的自我管理能力。對于已經患有慢性病的患者來說，掌握疾病的相關知識和自我管理技能至關重要。通過健康教育，讓患者了解自己的病情、治療方案和注意事項，學會自我監(jiān)測血壓、血糖等指標，合理調整飲食和運動，按時服藥，定期復診。這樣不僅可以提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質量。

多管齊下，推進慢病管理與健康素養(yǎng)提升

加強健康教育宣傳

政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構、社區(qū)等應充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，開展形式多樣、內容豐富的健康教育宣傳活動。利用電視、廣播、報紙、網絡等媒體平臺，廣泛傳播慢性病防治知識和健康生活方式。例如，制作公益廣告、健康科普節(jié)目、宣傳手冊等，向公眾普及慢性病的預防、治療和康復知識。同時，深入社區(qū)、學校、企業(yè)等基層單位，開展健康講座、義診咨詢等活動，面對面地為公眾提供健康指導和服務。

完善慢病管理體系

建立健全慢病管理體系是提升慢病管理水平的重要保障。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的慢病防治能力。建立居民健康檔案，對慢性病患者進行規(guī)范化管理，定期隨訪、評估病情，調整治療方案。推廣家庭醫(yī)生簽約服務，為慢性病患者提供個性化的健康管理服務。此外，還應加強醫(yī)療機構之間的協(xié)作與聯(lián)動，實現(xiàn)分級診療和雙向轉診，提高醫(yī)療資源的利用效率。

推動健康產業(yè)發(fā)展

健康產業(yè)的發(fā)展為慢病管理和健康素養(yǎng)提升提供了有力支持。鼓勵企業(yè)研發(fā)和生產健康食品、保健品、健身器材等相關產品，滿足公眾對健康的需求。同時，發(fā)展健康管理服務產業(yè)，如健康體檢、康復護理、心理咨詢等，為公眾提供全方位、個性化的健康服務。此外，還應加強健康產業(yè)的監(jiān)管，規(guī)范市場秩序，保障消費者的合法權益。

強化政策支持與引導

政府應出臺相關政策，支持慢病管理和健康素養(yǎng)提升工作。加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經費保障水平。制定有利于健康產業(yè)發(fā)展的政策措施，鼓勵社會資本參與健康產業(yè)。同時，加強對煙草、高鹽高脂高糖食品等不健康產品的監(jiān)管，限制其廣告宣傳和銷售，為公眾創(chuàng)造一個健康的消費環(huán)境。

展望未來：構建全民健康新格局

聚焦慢病管理，提升全民健康素養(yǎng)是一項長期而艱巨的任務，需要政府、社會、家庭和個人的共同努力。隨著科技的不斷進步，大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術在慢病管理和健康促進領域的應用將越來越廣泛。例如，通過可穿戴設備實時監(jiān)測患者的健康數(shù)據(jù)，利用人工智能算法為患者提供個性化的健康建議和干預方案。

未來，我們應進一步整合各方資源，創(chuàng)新工作模式，不斷完善慢病管理體系，提高全民健康素養(yǎng)水平。讓每一個人都能成為自己健康的第一責任人，積極主動地參與慢病管理，共同構建一個全民健康的新格局，為實現(xiàn)健康中國的目標而努力奮斗。

總之，慢病管理關乎全民健康福祉，提升全民健康素養(yǎng)是應對慢病挑戰(zhàn)的根本之策。讓我們攜手共進，聚焦慢病管理，為提升全民健康素養(yǎng)、建設健康中國貢獻力量。

中國科學院院士、北京大學環(huán)境科學與工程學院教授朱彤：環(huán)境污染，做好應對“氣候病”的準備

全球每年1.89億人受極端天氣影響，因空氣污染死亡的人數(shù)近900萬。近年來，我國環(huán)境治理已達到國際領先水平，尤其過去7年間的空氣質量改善幅度相當大。但成績背后仍有隱憂，全球惡劣氣候和空氣污染正給人類帶來諸多疾病。

不久前，《聯(lián)合國氣候變化框架公約》第二十八次締約方大會發(fā)布了《氣候與健康宣言》，標志著世界第一次承認各國政府有必要推動醫(yī)療系統(tǒng)做好準備，以應對與氣候相關的健康影響。要達成這一目標，需要將空氣污染和氣候變化的健康效應融入一切。

學術界研究應進一步精準、細致，找到哪些關鍵污染成分對人體危害更大，尤其是對嬰幼兒、孕婦、有基礎疾病老年人等易感人群的影響，為空氣污染治理提供充足的科學依據(jù)和個性化防護措施；充分考慮氣候變化、地理分布和溫度差異的健康影響，提出更準確、有針對性的應對措施。

政府應將健康融入所有政策，建立更能抵御氣候變化的衛(wèi)生系統(tǒng)，增加對氣候相關方案的資金投入。針對高溫干旱引發(fā)的山火和空氣污染，要建立預防預警系統(tǒng)，在公共區(qū)域配備更多的降溫設備和應急設施等。

空氣污染和氣候變化帶來的健康危害與每個人直接相關，人人都要主動了解更多環(huán)境防護知識，在出現(xiàn)空氣污染或極端氣候事件時，采取有效措施保護自己，減少健康損害。例如，當沙塵暴來臨時，接收預警信息，主動佩戴口罩，進行室內空氣凈化等。

北京大學公共衛(wèi)生學院院長詹思延：慢病管理，建設“支持性環(huán)境”

近年來，我國慢病防治穩(wěn)步推進，但綜合防控挑戰(zhàn)大，仍是影響居民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。我國約半數(shù)老人同時患2種及以上慢病，約1/5的老人患3種及以上慢病，全國慢病死亡人數(shù)占居民總死亡比例超80%。

政府要將健康融入萬策，建設“健康支持性環(huán)境”，這對慢病防控非常關鍵。做好民眾的健康教育、健康管理和健康促進，推動公眾養(yǎng)成健康文明的生活習慣，踐行健康生活方式；營造適宜的居住環(huán)境和社會文化，讓慢病患者積極參與其中，增進社會和情感支持；優(yōu)化老年人醫(yī)療保障管理體系，加強醫(yī)學隊伍專業(yè)化建設，鼓勵臨床研究和科技創(chuàng)新；媒體及健康教育機構應做好科普宣傳，切實將慢病防治知識傳遞給大眾，使其做好“自己健康的第一責任人”。

對普通公眾來講，最重要的是三級預防。一級預防，即病因預防，發(fā)病前將源頭遏制，應嚴格遵循健康生活方式，“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”四大健康基石是基本原則。二級預防，“三個早”是關鍵，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，在疾病的臨床前期盡早發(fā)現(xiàn)并診斷疾病，及時給予適當?shù)闹委?，以控制疾病的發(fā)展。三級預防，是對慢病患者采取及時、有效的防治措施，避免病情惡化，預防并發(fā)癥和傷殘的發(fā)生。

中國營養(yǎng)學會理事長楊月欣：膳食營養(yǎng)，普及“食養(yǎng)是良醫(yī)”觀念

“食養(yǎng)”是中華民族的養(yǎng)生傳統(tǒng)，“food as medicine （食療健康）”也是很多國家的古代智慧?，F(xiàn)代營養(yǎng)學表明，所吃食物可從根本上影響個體健康狀態(tài)。不健康的膳食是致死致殘的重要原因，高體重指數(shù)、高血壓、高血脂、高血糖等也與不健康膳食密切相關。因此，吃得營養(yǎng)、膳食平衡，堪比治病救命的“良醫(yī)”。

食養(yǎng)還是防治慢病的重要手段。目前，國家衛(wèi)健委已印發(fā)多個指南，針對高脂血癥、高血壓、糖尿病、兒童發(fā)育遲緩等，給出了詳細的食養(yǎng)方案。醫(yī)生應將“食養(yǎng)是良醫(yī)”的觀念融入日常疾病治療和康復中；臨床營養(yǎng)師要評估患者的營養(yǎng)風險，給予治療性膳食或營養(yǎng)治療建議， 促進生命質量的提升；家庭和學校要優(yōu)化膳食供應，加強兒童青少年生長發(fā)育監(jiān)測，培養(yǎng)健康飲食習慣，提高營養(yǎng)健康水平。

平衡膳食和充足營養(yǎng)是健康之基，也是保障人體免疫系統(tǒng)正常運轉的堅實基礎。新的一年，希望公眾把“食養(yǎng)是良醫(yī)”的觀念落實到日常生活中，以“吃得健康”來防控慢病?？茖W食養(yǎng)要堅持8條基本“膳食準則”：食物多樣，合理搭配；吃動平衡，健康體重；多吃蔬果、奶類、全谷、大豆；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；少鹽少油，控糖限酒；規(guī)律進餐，足量飲水；會烹會選，會看標簽；公筷分餐，杜絕浪費。

西安交通大學醫(yī)學部副主任、中國營養(yǎng)學會肥胖防控分會主委王友發(fā)：控制肥胖，全社會踐行健康體重

肥胖已成為危害全球的嚴重公共衛(wèi)生問題，肥胖防控是“健康中國”建設的重要抓手。當前，我國50%以上的成年人和約20%的學齡兒童超重或肥胖，若不采取及時有效的措施，到2030年，將有65%的成年人超重或肥胖，相關醫(yī)療支出將占全國醫(yī)療總支出的22%，給社會帶來沉重負擔。值得慶幸的是，與其他慢病相比，肥胖容易識別、有較大改善空間，但仍需社會各界齊心協(xié)力，構建健康體重友好型社會。

政府應采取強有力的綜合措施，提高公民健康素養(yǎng)，促進健康生活方式：利用社交媒體等傳播平臺，普及體重管理知識；改善與肥胖相關的社會環(huán)境，給予健康食品優(yōu)惠的價格政策，完善食品標簽制度等；推動城市步道、口袋公園、社區(qū)體育設施建設，為群眾提供便捷、舒適的運動空間；鼓勵市場創(chuàng)新和新技術應用，更好地滿足大眾體重管理需求，為減重領域注入新動力。

全社會要重視兒童青少年肥胖防控工作，推動食育進課堂，幫助孩子們樹立正確的健康觀念。以基層社區(qū)醫(yī)院、校醫(yī)院為抓手，設立生活方式指導中心或減重門診，提升體重管理服務水平，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生人員在肥胖防治工作中的關鍵作用。

民眾應從自我做起，積極踐行健康生活方式。例如，戒掉不健康的飲食習慣，定期體育鍛煉，家中配備體重秤以便監(jiān)測體重變化，超重肥胖情況嚴重者應到醫(yī)院減重門診咨詢診治。

北京體育大學運動與體質健康教育部重點實驗室教授張一民：增強體質，不做“脆皮年輕人”

近期，“脆皮年輕人”走紅，指的是年紀輕輕身體毛病卻不少，脆弱到“一碰就壞”的地步，如“打個哈欠下巴脫臼”“軍訓踢正步把自己踢骨折”等。雖然這些新聞有些聳人聽聞，但也反映了現(xiàn)在年輕人身體素質在下降。

2021年，教育部公布的第八次全國學生體質與健康調研結果顯示，大學生身體素質嚴重下滑，肥胖、耐力不足等問題突出。參加工作后，受暴飲暴食、加班熬夜、吸煙喝酒等不健康生活方式影響，年輕人身體素質會再度出現(xiàn)不同程度的下降。值得注意的是，當下年輕人健康還出現(xiàn)兩個令人擔憂的情況：一是慢病低齡化趨勢。例如，本來是老年人多發(fā)的痛風，如今卻盯上年輕人。二是不愛鍛煉。不少年輕人只做“周末勇士”，短時間內大量運動，會讓身體難以適應，出現(xiàn)肌肉拉傷、跟腱損傷等情況。

年輕人只有精力充沛、充滿活力，才能支撐其迎接各種挑戰(zhàn)。在新的一年里，建議廣大年輕人要努力增強體質，鍛煉心肺耐力，每周進行3~5天的中高強度有氧運動和力量訓練，每次鍛煉不少于30分鐘，運動方式不限，但一定要循序漸進，不要不鍛煉，更不能一次鍛煉過量，制訂科學的鍛煉目標，有利于形成正向的運動循環(huán)，養(yǎng)成終身的運動習慣。

北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科主任康琳：防止跌倒，先保證口腔不衰弱

新的一年，大家對老年人的健康干預要早一步，從“營養(yǎng)不良-肌少癥-衰弱-跌倒-骨折”發(fā)生前開始干預，也就是關注老年人的口腔健康。

臨床上，不少老人并沒有心腦血管疾病、腫瘤等，身體狀況一直很好，卻會在半年至一年內狀態(tài)直線下降。醫(yī)生詢問家屬后才發(fā)現(xiàn)，老年人在跌倒、骨折發(fā)生前的半年或一年內吃得很少，每餐只吃粥、面片等軟爛食物，出現(xiàn)了營養(yǎng)不良、衰弱等情況。老年人早期的口腔衰弱，即口腔功能和口腔衛(wèi)生下降，包括牙齒數(shù)量減少、咀嚼功能降低、吞咽功能下降、口干、口腔運動功能降低等，會使老人吃飯易嗆咳，造成反復誤吸，引發(fā)肺部感染，成為壓倒老人健康的“最后一根稻草”。

老人口腔衰弱至少有6個月的漫長窗口期，也是干預的“黃金期”。新的一年里，家人要定期帶老人檢查口腔情況?？赏ㄟ^體檢篩查，也可在家觀察老人是否有以下情況：1.原生牙數(shù)量不足20顆；2.跟半年前相比，吃蘋果等硬食有困難，需要切成小塊吃；3.喝茶或湯會嗆咳；4.經常覺得口干；5.舌唇運動功能下降，連續(xù)發(fā)“ta”音1秒鐘少于6次 。上述問題出現(xiàn)2個及以上，提示老人可能口腔衰弱。此時應及時就醫(yī)，在專業(yè)人士指導下針對性干預。生活中，建議老人每天刷牙兩次，三餐后漱口，還可以通過一些康復訓練增強口腔功能，如訓練頸部肌肉，增強吞咽功能；練習繞口令，鍛煉協(xié)調性。此外，易嗆咳的老人可低頭進食。

中華預防醫(yī)學會兒童保健分會副主任委員鐘燕：兒童健康，在提升免疫力上下功夫

秋冬季是兒童傳染病的高發(fā)季節(jié)，2023年歲末，各類兒童呼吸道感染增多，令家長焦急萬分。新的一年，建議家長們在提高兒童免疫力上多下功夫，以更好地維護孩子健康。

提升免疫力首先要營養(yǎng)均衡，嬰兒6個月前要堅持母乳喂養(yǎng)，母乳中有免疫因子，是提高兒童免疫力的最佳食物；6個月后逐步添加輔食；學齡前兒童要注意補充肉、蛋、奶等優(yōu)質蛋白質，足量飲水，不喝含糖飲料。

要想孩子身體好，最簡單的方法是多曬太陽、多呼吸新鮮空氣。溫暖的日光浴能促進維生素D的合成，預防小兒佝僂病，增強抵抗力。冬季可在氣溫較高的中午曬太陽，夏季避開太陽暴曬時間，每天至少半小時。嬰幼兒每天要有3~4個小時下地玩耍時間，學齡前兒童每天至少1小時戶外活動，增加皮膚黏膜對細菌、病毒的抵抗力，肌肉、骨骼也會變強壯。

接種疫苗是抵抗疾病、提高免疫力的重要方法。預防呼吸道傳染病，可提前接種肺炎疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等。傳染病高發(fā)季節(jié)，家長還需要注意三點：1.保持室內空氣新鮮，冬季每天開窗2~3次，每次約半小時。2.少帶孩子去環(huán)境封閉、人員密集的場所。3.去人員密集的場所要戴口罩，養(yǎng)成勤洗手的好習慣。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產科主任、中華醫(yī)學會婦產科分會候任主任委員朱蘭：呵護女性，做到“三早”嚴防兩癌

如今，乳腺癌已超過肺癌成為全球發(fā)病率第一的癌癥，無論在城市還是農村，宮頸癌發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢，防治形勢嚴峻。新年之際，呼吁女性朋友用科學的理念和方法防治兩癌,做到“早打疫苗、早篩查、早診早治”，呵護好自己的健康。

疫苗可從根源上阻斷HPV病毒感染，是預防宮頸癌最有效的手段。目前,我國已獲批5種HPV疫苗，主要覆蓋9~45歲年齡段的女性，多地政府已啟動全域范圍內的HPV疫苗接種計劃。但由于疫苗資源短缺、HPV疫苗價值認知差、執(zhí)著等待高價疫苗等，我國宮頸癌疫苗的接種率很低。由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭的全國七地研究顯示，84.5%的宮頸鱗癌由16型或18型HPV引起，接種2價HPV疫苗即可預防大多數(shù)宮頸癌及癌前病變。因此，建議女性約到幾價打幾價，早打早保護。

無論是否接種HPV疫苗，適齡女性都需定期篩查。2009年至今，國家不斷加大“兩癌”篩查力度，由于宮頸癌在早期可能無明顯癥狀，且從宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌大約需要10年時間，因此，女性有足夠的時間進行篩查，經證實，在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)有服務能力下，采用HPV檢測作為宮頸癌初篩技術是最優(yōu)選擇。若發(fā)現(xiàn)宮頸癌，一定要早診早治。乳腺癌的早篩同樣關鍵，35歲以上的女性可每年進行一次超聲篩查；45歲以上的女性可在超聲檢查基礎上，每一到兩年加做一次鉬靶檢查。

中華口腔醫(yī)學會全科口腔醫(yī)學專委會主任委員、中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學中心主任徐寶華：愛護口腔，8歲時看次牙醫(yī)

從第一顆乳牙萌出，到3歲左右20顆乳牙全部長齊，再到12歲左右28顆恒牙逐漸替換乳牙，最終陪伴我們度過余生，兒童青少年時期的牙齒發(fā)育，會影響一生的口腔健康。

近年來，口腔健康越來越受關注，但人們的目光更多聚焦在牙病治療上，口腔的“顏面管理”被長期忽視。中華口腔醫(yī)學會最新數(shù)據(jù)顯示，我國青少年至成年期的錯頜畸形發(fā)生率高達72%，就診率僅4%左右。換言之，每10個孩子里就有7個存在錯頜畸形，其中50%是開頜（前牙無法對齊閉合）、鎖頜（后牙咬合后發(fā)生錯位）、閉鎖頜（上下牙齒咬合后過度重疊）等。

若出現(xiàn)上述問題不及時治療，顏面外形和頜骨發(fā)育都將受到影響，可能導致面部偏斜、大小臉、下巴后縮等問題，誘發(fā)顳下頜關節(jié)問題，影響咀嚼吞咽功能。還會形成口腔衛(wèi)生死角，增加未來齲齒和牙周病風險。更可能因過小的下頜骨等錯頜畸形，誘發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征，影響神經系統(tǒng)發(fā)育，使記憶力和認知能力下降。

很多人認為，等12歲換牙后再矯正也不晚，其實不然，如果等換完牙后再矯正，顏面形態(tài)發(fā)育已完成，后續(xù)“修正”只能治標不治本。因此，建議家長在孩子8歲左右時去口腔正畸科檢查，及時進行牙齒矯治，阻斷異常發(fā)育趨勢，為一生的口腔健康打好基礎。另外，偏側咀嚼、口呼吸、咬手指等不良習慣也可能導致兒童錯頜畸形，家長應幫助孩子盡早糾正，建立良好的口腔習慣。

中國科學院心理研究所副所長陳雪峰：心理健康，首要消除“污名化”

近年來，心理健康問題受到全社會的廣泛關注，但“污名化”現(xiàn)象依舊存在，患者常被貼上“脆弱”“矯情”“變態(tài)”等標簽，其帶來的病恥感可能引起患者焦慮、抑郁、自我否定或自我貶低等，導致康復意愿減弱、癥狀加重。

事實上，心理健康問題可分為心理困惑、心理行為問題、精神障礙。每個人都會有抑郁、焦慮等負性情緒，若不影響學習、工作、生活，很可能只是心理困惑或心理行為問題，通過自我心理調適或心理咨詢就能解決；若感覺很痛苦，社會功能受影響，可能罹患精神障礙，應及時就醫(yī)，才能盡快康復。

世界衛(wèi)生組織2001年提出：“心理和行為障礙患者康復的最大阻礙，就是社會對他們的污名和與之相連的歧視?！毕勖x不開每一個人的努力。個人層面，應提升心理健康素養(yǎng)，科學認識心理健康問題，掌握自我心理調適方法。痛苦感強、社會功能受影響時，要盡快向專業(yè)人員求助，這是對自己負責任的表現(xiàn)。家庭成員之間要平等交流，尊重他人的心理需求。社會層面，應通過科普教育減少社會對心理健康問題的歧視和偏見。有關政府部門和社會機構應從政策、制度、舉措等方面保障患者的權益和尊嚴，提供普惠、可及、規(guī)范的心理健康服務。此外，要加大對心理健康問題的基礎性研究，為應對相關問題提供更科學的理論、技術和產品。

慢性病防控工作經歷了從點的突破到系統(tǒng)提升的發(fā)展歷程，民眾踐行健康生活方式的意識和能力顯著提升。

防治思路“四個轉變”

慢性病防治是一項系統(tǒng)工程。中國疾病預防控制中心慢病中心副主任周脈耕告訴《生命時報》，十年前，“做什么、怎么做、誰來做、抓手在哪里”，是我們遇到的主要現(xiàn)實困難。當時，傳統(tǒng)的“以點帶面、示范先行”的工作理念幫我們破解了這一難題。

2009年，國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出加強慢性病預防控制工作的要求。在此指導下，原衛(wèi)生部于2010年啟動“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”建設工作，總目標是以區(qū)縣為單位，通過“政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與”，總結示范區(qū)經驗，推廣有效管理模式，全面推動我國慢性病預防控制工作。

“十二五”“十三五”期間，我國將健康理念融入所有政策，出臺一系列慢病防控規(guī)劃。2015年發(fā)布《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》，明確慢病防治目標、原則、策略和保障措施；2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》確定了實施慢性病綜合防控的戰(zhàn)略；2017年將《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》，作為之后5~10年做好慢性病防治工作、推進健康中國建設的綱領性文件；2019年發(fā)布《健康中國行動（2019—2030年）》，國務院成立健康中國行動推進委員會，專門負責該行動組織實施、監(jiān)測和考核等相關工作。

近十年來，我國慢病防控關口前移，防治思路從“治療為主”向“預防為主”轉變，主要體現(xiàn)在四個方面：一是防治理念由“以治病為中心”轉向“以人民健康為中心”；二是防治對象由“個體”向“人群”轉變，即“以個體的疾病治療為主”轉向“以人群的疾病預防為主”；三是防治方式由“疾病治療”向“全生命周期的健康管理”轉變，根據(jù)生命各階段以及特定的健康危險因素，開展相應預防和干預，而不是只在生病時才關注健康和疾病；四是慢病防治的主體由“單純依賴醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)”向“全社會整體聯(lián)動”轉變。當前的慢病防控，需要政府多部門行動，擬定多部門公共政策，使個人、家庭和社區(qū)有能力做出健康的選擇。

慢病控制成效喜人

周脈耕表示，控制危險因素是慢病防治的基石，是世衛(wèi)組織推薦的預防和應對慢病的“最劃算措施”，我國推行了一系列預防控制慢病危險因素的國家行動。

國家慢病綜合防控示范區(qū)建設。過去十年，慢病防控領域最具影響力的項目，無疑是國家慢病綜合防控示范區(qū)建設。自2011年啟動第一批示范區(qū)建設以來，各示范區(qū)開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢阻肺等重大慢病的篩查和早期診斷。通過十年努力，2021年底已建成488個國家級示范區(qū)（區(qū)縣覆蓋率為17.1%），807個省級示范區(qū)，成為各地開展慢病防控工作的重要平臺。

全民健康生活方式行動。2007年發(fā)起“全民健康生活方式行動”，不斷傳播健康知識、普及健康技能、推廣健康行動。2016年提出“三減三健”理念，2017年推進適量運動、控煙限酒和心理健康等4個專項行動，倡導全民健康文明的生活方式。

公民健康素養(yǎng)促進行動。我國2007年啟動全國健康素養(yǎng)工作。2008年初發(fā)布《中國居民健康素養(yǎng)—基礎知識與技能》，并于2015年修訂。2012年開始全國“中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測”，監(jiān)測結果顯示，我國居民健康素養(yǎng)水平從2012年的8.8%提高到2021年的25.4%。

全民健身戰(zhàn)略規(guī)劃。2016年發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，首次在國家層面提出“全民健康戰(zhàn)略規(guī)劃”，充分發(fā)揮科學健身在慢病防控方面的特色作用。

無煙中國行動?！稛煵菘刂瓶蚣芄s》于2016年在我國正式生效，在監(jiān)測煙草流行情況、推進公共場所無煙立法、禁止煙草廣告、促銷和贊助以及提高煙草稅等方面取得了一定進展。目前，北京、上海、深圳等20多個城市都通過了無煙立法。

減鹽防控高血壓項目。2011年，原衛(wèi)生部與山東省簽署省部共建減鹽防控高血壓項目，明確三大重點減鹽干預領域：餐飲單位、加工食品企業(yè)和家庭廚房。面向餐飲單位、食品加工和銷售企業(yè)、家庭、學校、大眾媒體開展五大減鹽行動。該項目提高了居民低鹽膳食知信行水平，食鹽攝入量明顯下降，人群血壓水平有所改善。

重點慢病高危人群篩查。在農村癌癥早診早治項目和婦女“兩癌”篩查基礎上，2012年啟動并推進城市癌癥早診早治項目；開展腦卒中高危人群篩查和干預試點項目；2014年開始心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目；2021年，國家新增開展“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預項目”。以上項目涵蓋了我國居民70%左右的慢性病。

高血壓和糖尿病患者的規(guī)范化管理。我國分別出臺了《中國高血壓健康管理規(guī)范（2019）》和《中國糖尿病健康管理規(guī)范（2020）》。2019年開始，中國疾控中心慢病中心依托信息化技術，在全國9個省份的16個區(qū)縣開展了智能化慢性病管理試點應用項目。

回顧這十年，我國居民慢病標化死亡率從2010年的785/10萬，下降到2019年的634/10萬；30~70歲人群重大慢病過早死亡率2021年已降至15.3%，低于全球平均水平；高血壓患病率增長勢頭得到一定程度的遏制；男性癌癥標化發(fā)病率基本持平，女性略有增長；與10年前相比，惡性腫瘤5年生存率提高約10個百分點。高血壓和糖尿病知曉率、治療率和控制率均有所提升。

慢病管理任重道遠

當下，慢病防控工作仍面臨較大挑戰(zhàn)。周脈耕認為，第一，各級政府和社會對于慢病防控的認識尚不到位，重治療輕預防；第二，慢病防控體系和運行機制不健全；第三，健康信息互聯(lián)互通有待加強；第四，專業(yè)人員數(shù)量和技能有待提高；第五，慢病防控措施和手段缺乏創(chuàng)新。對于慢病防控，周脈耕說，需從政府、社會、家庭、個體等多維度綜合考量。

健全完善政府主導的慢病綜合防控協(xié)調機制，多部門協(xié)同配合，統(tǒng)籌各方資源，在政策制定、組織管理、經費支持等方面給予充分支持。構建與居民健康需求相匹配、體系完整、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的整合型慢病綜合防控體系。

社會應推動健康膳食、科學運動宣傳教育的常態(tài)化。鼓勵全社會參與全民健康生活方式。鼓勵行業(yè)加強食品的營養(yǎng)標簽標識，鼓勵生產、銷售低鈉鹽。指導消費者正確認讀營養(yǎng)標簽，科學減少加工食品中的油、鹽、糖的含量。

家庭的支持會促進個人的健康。一個家庭可以定期進行一些體育活動，如在健身步道、健康公園散步、跑步或鍛煉；與家庭成員相約加入同一個健身俱樂部等。

每個人都是自己健康第一責任人。從個人角度，應掌握“不生病”“少生病”“晚生病”的知識和技能，提升個人健康素養(yǎng)，學習膳食營養(yǎng)知識、科學健身知識，保持良好心理健康，戒煙限酒，定期體檢等。

管理“三高”更應該像跑馬拉松一樣，而不能像百米沖刺般期待短期成效。這與“三高”的發(fā)病機制有很大關系，不論是哪一“高”都是由于人們的內在因素（如衰老、家族遺傳、基因缺陷），或長期不良習慣（如酗酒、吸煙、久坐、高糖高脂飲食），以及肥胖等因素，逐漸積累起來引發(fā)的慢性疾病。然而，患者早期往往毫無癥狀，因此容易漏診，得不到及時干預。在出現(xiàn)癥狀時，多數(shù)患者已經進入疾病的發(fā)展期，甚至中后期，而現(xiàn)有藥物旨在改善癥狀、延緩病程、降低心腦血管并發(fā)癥的風險，以及死亡率，并不能完全對疾病本身進行根治。尤其是合并“三高”的患者，不同因素之間相互影響，治療期間更需要相互權衡，針對個體差異及時調整治療方案或其他干預措施。當前，國內外就“三高”和代謝綜合征的防治，除了需要長期服藥外，自身調理也很關鍵。其中包括健康飲食、適量運動、戒煙戒酒和心理引導等。同時，要重視定期體檢，做到及時監(jiān)測，謹遵醫(yī)囑，保持良好心態(tài)。對于所有慢病患者而言，有效控制前期病變，做到“四早”，即早預防、早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，至關重要。

在美國等西方國家，由于高糖、高脂、高熱量的飲食結構，“三高”問題更加嚴重。美國心臟協(xié)會、美國糖尿病協(xié)會和美國國立衛(wèi)生院每年都會出臺相應政策來應對“三高”和心腦血管病。一些頂級期刊如《美國醫(yī)學會雜志》《循環(huán)》等會進一步對基礎研究和臨床問題進行深入探討。社區(qū)和醫(yī)院也會成立相關組織，針對“三高”患者進行指導和護理。米勒·尼普爾是美國馬里蘭州黑格斯敦的一名高級科學家，她患有糖尿病，而且是一位肥胖患者。她雖然接受了科學的訓練方法，但如果沒有城郊醫(yī)院糖尿病管理中心專家團隊的幫助，也無法處理復雜的糖尿病問題。

該項目由米哈伊爾·鄒波米特醫(yī)學博士指導，他是一名內分泌專家。郊區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建了綜合管理系統(tǒng)，以幫助患者控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生。鄒波米特表示：“慢病需要持續(xù)的健康管理，我們會根據(jù)患者病情、生活方式等，制訂合適的管理方案。健康教育是我們的主要任務之一，團隊會先對所有醫(yī)護人員進行輔導，為其配發(fā)糖尿病工具包等?；颊叱鲈呵?，會被轉到糖尿病微調項目，接受糖尿病教育、營養(yǎng)、運動、情緒等相關指導。此外，我們的團隊還設有糖尿病前期行動班、糖尿病支持小組和老年中心醫(yī)院心臟病診所，以及基于社區(qū)的糖尿病自我管理班，目的都是為了實現(xiàn)持續(xù)幫助患者干預疾病?！?/p>

控制“三高”是一個“慢性過程”，這就要求患者和醫(yī)護人員共同管理病情、討論治療方案，并達到彼此的期望。為了獲得更好的療效，患者要誠實地分享自己的生活方式，以便醫(yī)護人員了解“三高”是如何影響患者生活的。這種團隊或伙伴形式的幫助，可能要比只靠患者自己“單打獨斗”努力對抗慢病的效果好得多。

身體活動與健康息息相關。為督促大家積極參與體育運動，我國還將每年的8月8日特別設立為“全民健身日”，今天，北京市疾控中心慢性病防治所的專家就來跟大家聊聊積極運動的好處，為你的運動增加原動力。

“懶癌”患者快看缺練傷身有據(jù)

在全球范圍內，身體活動不足的情況在不斷加重。據(jù)統(tǒng)計，世界上超過四分之一成年人身體活動不夠，大約三分之一的女性和四分之一的男性沒有進行足夠的身體活動以保持健康。

市疾控中心慢性病防治所的專家介紹，運動對人們的總體健康狀況具有重要影響，缺練也增加了心血管疾病、糖尿病和部分癌癥的發(fā)生和死亡風險。大約27%的糖尿病和30%的缺血性心臟病可歸因于缺乏身體活動。同時，缺乏身體活動也是慢性疾病死亡的主要危險因素之一。與身體活動充分者相比，身體活動不足人群的死亡風險會增加20%至30%。

更有數(shù)據(jù)顯示，“懶癌”不只是個傳說，21%至25%的乳腺癌和直腸癌與缺練有關。而積極進行運動的生活方式可以預防某些常見癌癥的發(fā)生。將體育活動量最高的人群與最低體育活動的人群的癌癥發(fā)生率進行比較時，有力的證據(jù)表明，膀胱癌、乳腺癌、結腸癌、子宮內膜癌、食道腺癌、腎癌和胃癌的風險降低，相對風險降低范圍從大約10％到20％。

動起來讓你的身體大有收獲

說了這么多運動不足的危害，專家再給大家梳理一下運動的好處。規(guī)律地進行身體活動可以減少冠心病、卒中、2型糖尿病、高血壓、結腸癌、乳腺癌和抑郁的風險，并有助于控制體重。堅持規(guī)律的身體活動，我們會獲得：

更有力量的肌肉、更堅固的骨骼以及更好的心肺功能　身體活動有助于強化肌肉力量，提高骨密度，增強韌帶強度，增進心肺功能，并且能改善全身的平衡能力、柔韌性和靈敏度。

更適宜的體重　進行身體活動時，由于骨骼肌收縮，會產生能量的消耗。而攝入與消耗能量的“收支平衡”是保持適宜體重的關鍵。堅持身體活動可以起到減少體內脂肪蓄積的作用，有助于維持健康的體重。

更敏捷的大腦　大腦中與記憶、學習、空間定向及平衡功能有密切關系的是海馬體，而海馬體呈現(xiàn)每十年萎縮2％至3%的趨勢。合理的運動能減緩海馬體細胞的死亡，提升自我修復能力。

更低的慢性病患病風險　身體活動有助于降低血壓和血糖水平、增加胰島素敏感性、改善血脂，能降低高血壓、冠心病、中風、糖尿病、多種癌癥以及抑郁癥的風險，并降低跌倒以及髖部或脊椎骨折的風險。

有氧還是力量？幫你定制運動方案

運動作為保持健康的“必修課”，讓我們趕快操練起來。不過，面對不同種類的運動方式，你是否也會感到疑惑、不知道該如何選擇呢？在健身房里，我是去跑步機還是練器械？下班后，我是去散散步還是舉舉啞鈴？慢病所的專家介紹，其實不同的運動方式對身體有不同的影響，需要我們用科學的方法來組合。

有氧運動　有氧運動常常位于推薦運動的第一項。世界衛(wèi)生組織建議，開展每天30分鐘、每周150分鐘的中等強度的有氧運動。

何為有氧？顧名思義，這類運動需要氧氣參與能量供應，以有氧代謝為主要供能途徑。一般來說，有氧運動需要軀干、四肢等大肌肉群參與，能夠維持在一個穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)較長的時間。

日常生活中，快走、跑步、騎自行車、跳繩、游泳等都屬于有氧運動。這類運動如何才能達到中等強度呢？從我們自身感受來看，如果感覺心跳加快、呼吸有點喘、微微出汗，不能唱歌，但能和同伴聊天，那么就達到中等強度了。

有氧運動能夠增進心肺功能、降低血壓和血糖、增加胰島素敏感性、改善血脂和內分泌系統(tǒng)功能、提高骨密度、減少體內脂肪蓄積，對維護健康有重要的作用。

身體活動還需搭配抗阻力練習　只進行有氧運動是否就足夠了呢？答案是否定的。世界衛(wèi)生組織建議，每周應至少有2天進行大肌群參與的增強肌肉力量的活動?？棺枇顒邮羌∪鈱棺枇Φ闹貜瓦\動，為肌肉的強力收縮活動，不能維持一個穩(wěn)定的狀態(tài)，屬于無氧運動?？棺枇毩暱梢员３只蛟鰪娂∪饬α俊Ⅲw積和力量耐力。但在開展時要注意安全，隔日進行。

日常生活中，舉啞鈴、俯臥撐等屬于抗阻力練習?？棺枇毩暱梢愿纳萍∪夤δ埽€有益于骨骼健康，對預防跌倒也有積極的作用。

其他類型的身體活動　除了有氧運動和抗阻力運動外，還有關節(jié)柔韌性活動，如拉伸、瑜伽等，可以通過軀體或四肢的伸展、屈曲和旋轉活動，鍛煉關節(jié)的柔韌性和靈活性。平衡和協(xié)調性練習，如做操、舞蹈等，可以改善人體平衡和協(xié)調性的組合活動。

不同運動方式該如何選擇和組合呢？專家介紹，日常開展身體活動，應以有氧運動為主。能力允許時，每周的有氧運動時間應達到150分鐘以上，每周的時間可以累計，但每次的運動時間應不小于10分鐘。同時結合抗阻力、關節(jié)柔韌性、身體平衡和協(xié)調性活動。

為獲得更多的健康效益，成人應增加有氧身體活動達到每周300分鐘中等強度或150分鐘高等強度有氧運動，或者是兩種強度運動的組合。

此外，身體活動可以有許多不同的方式，比如，乘公交車上班時提前一站下車步行，上樓時選擇走樓梯，下班選擇騎車回家，還可以選擇跳舞、瑜伽等這些積極的娛樂活動。把這些看似簡單卻總被忽略的小事設定為一個想要實現(xiàn)的目標，每天提醒自己，慢慢養(yǎng)成習慣后，你就會發(fā)現(xiàn)，運動其實一點都不難。（記者李潔）

慢病管理是全球難題

上述研究來自美國密歇根大學等機構，研究人員分析了全球68萬名25~64歲參試者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，超過3.7萬人患糖尿病，超過一半的人尚未被正式診斷，但存在血糖升高的關鍵生物標志物;55個中低收入國家中，九成糖尿病患者無法獲得有效的糖尿病管理;確診患者中，只有85%正在服用降血糖藥物，57%服用降壓藥，服用控制膽固醇藥物的只有9%，近74%接受過飲食指導，近66%接受過運動和控制體重指導;總體而言，女性、受教育程度高、經濟水平高、年齡較大或體重指數(shù)較高者更有可能接受糖尿病治療。

中國疾病預防控制中心慢性病首席專家王臨虹介紹，我國是糖尿病大國，成人糖尿病標化患病率為10.9%，而知曉率只有38%，治療率占34.1%，控制率僅33%。高血壓也是如此，我國成人高血壓患病率高達27.5%。王臨虹說，高血壓的知曉率比十多年前有所改善，但治療率僅34.9%，控制率只有11%?，F(xiàn)階段我國成人血脂異常知曉率、治療率和控制率也處于較低水平?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020)年》顯示，2019年慢病導致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%。

“共病”更是加劇了慢病威脅。6月5日，鄭州大學公共衛(wèi)生學院發(fā)表的一項對5萬名65歲及以上中國人的研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)慢病與全因死亡率呈正相關。與沒有慢病的參試者相比，具有1、2和3種慢病者全因死亡率分別增加45%、72%和115%(死亡風險排序見圖表)。此外，吸煙飲酒、體重過輕、運動不足的人死亡風險較高。

健康意識亟待加強

為什么要強調慢病的綜合管理?王臨虹舉例，糖尿病是一種代謝性疾病，患者通常具有多項指標異常，利用降低血糖、血壓和血脂水平的低成本藥物，以及飲食、運動和體重方面的指導，可以降低健康風險。對并發(fā)癥和合并癥，如眼疾、慢性腎病、肢體血管病變、肥胖等進行綜合管理，有利降低慢病及相關致殘、致死風險。

中南大學湘雅醫(yī)院健康管理中心副主任唐文彬表示，現(xiàn)實生活中，慢病管理面臨著諸多困境和難點。

未能早診早治。慢病管理最大的難關在于患者不配合。唐文彬舉例，有一個28歲的患者放了冠脈支架，但其實之前每年體檢都提示他“低密度脂蛋白”高出普通人3倍以上，“醫(yī)生多次聯(lián)系他治療無果，直到他發(fā)生心梗。假如他盡早服用降脂藥，結局會大不一樣?！鞭r村普遍做不到早發(fā)現(xiàn)，很多人認為沒癥狀就是沒事，結果一測量，血壓高達170，有的甚至用保健品、偏方、食療控制高血壓、糖尿病。

生活方式糟糕。一項涉及近50萬國人的調查發(fā)現(xiàn)，99%生活方式不健康。王臨虹說，目前成年人超重肥胖比例已超過成年人總數(shù)的50%，6~17歲兒童及青少年超重肥胖率接近1/5。此外，煙民多達3億，油鹽糖攝入量超標，熬夜、久坐、飲食不規(guī)律、膳食營養(yǎng)不均衡，都讓慢病風險越來越高。

治療依從性差。唐文彬表示，目前雖然沒有數(shù)據(jù)證實患者依從性如何，但從發(fā)病率來看，不容樂觀。有的患者沒癥狀就不服藥，有的擔心副作用，稍微好轉就私自換藥停藥。部分患者認為，沒癥狀還吃藥“浪費錢”，事實恰恰相反。以高血壓為例，社區(qū)規(guī)范化管理能為患者人均節(jié)約直接醫(yī)療費用約210元?！奥⌒枰L期用藥、隨訪，但在現(xiàn)有診療條件下，患者失聯(lián)失約率很高?！碧莆谋虮硎?，移動互聯(lián)網在老年群體中普及度不高，不利于慢病健康管理追蹤。醫(yī)院?？苹l(fā)展不利于多種慢病的綜合管理，患者往往要跑很多科，開了一堆藥，缺乏用藥指導，不利于增強依從性。

社會環(huán)境有待改善。慢病管理需要良好的家庭環(huán)境、工作環(huán)境、社區(qū)環(huán)境和衛(wèi)生服務環(huán)境等。王臨虹說，比如社區(qū)附近有無適宜健身的公園、體育場所，餐飲酒店、單位食堂及家庭烹調方式是否健康，全民健身氛圍及社會健康教育情況，都會影響個體進行慢病控制的主動性。

忽視健康管理。唐文彬說，全科醫(yī)生和健康管理科的工作內容存在諸多交叉和重復，健康管理的專業(yè)性沒有體現(xiàn)出來。此外，健康管理人才培養(yǎng)不合理，高等院校未開設相關二級學科，這類招生普遍集中在專職院校。

構建綜合防護網

王臨虹表示，我國擁有14億人口，光靠“有病了治病”很難控制慢病發(fā)病趨勢，要把預防上升到國家戰(zhàn)略地位，否則“只治不防，越治越忙”。

自己是健康第一責任人。多數(shù)慢病患者并不知道自己患病，建議有腫瘤和慢病家族史、高危因素等人群，要定期體檢;平時要保證規(guī)律作息，合理膳食，戒煙限酒，每周運動3~5次，超重肥胖者要積極減肥，同時還要保持愉快的心情;慢病患者要遵醫(yī)囑服藥，平時監(jiān)測好血壓、血糖、體重等指標，定期復查，積極和醫(yī)生溝通，以便及時調整治療方案。

增加慢病服務供給量。王臨虹表示，慢病控制不理想，也反映出醫(yī)療機構相關服務不足，應該增加慢病服務供給量?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療機構要增加人員、設備，定期評估慢病管理效果，認真履行家庭醫(yī)生簽約制度，做好慢病患者的隨訪和管理。醫(yī)院應適當開設慢病管理門診，特別是合理用藥門診，協(xié)調發(fā)展全科醫(yī)生和健康管理科室。社區(qū)應定期開展患者教育活動和科普活動，提高居民健康素養(yǎng)。此外還要加強公共場所建設，比如設立健康小屋，對老年慢病患者開設社區(qū)健康食堂和藥店，完善社區(qū)綠化，配齊健身設施。各單位可以建設營養(yǎng)食堂，推出方便慢病患者選擇的套餐，還可以推廣工間操，落實定期體檢。

國家政策支持不可少。王臨虹建議，慢病防控常態(tài)化需要政策支持，落實防控措施，綜合管理一體化，考慮到慢病個體化需求，增加經費支持和相關建設。唐文彬建議，國家應出臺政策，提供慢病管理服務的物價支持和平臺支持，完善學科發(fā)展，培養(yǎng)高層次慢病管理人才。此外，還應提高醫(yī)療可及性，吸引更多社會力量參與。

日本：健康檢查+健康指導

雖然日本是個高收入、高福利的經濟發(fā)達國家，社會醫(yī)療保障體系比較完善。但是隨著老齡化的加劇，帶來的慢性病問題越來越嚴重。為了預防控制慢性病的流行，2006年日本政府制定了特定健康檢查和特定保健指導制度，經過對試點的效果評價，2008年4月向全國推廣實施。

根據(jù)特定健康檢查計劃所規(guī)定的內容，由醫(yī)療保險機構（國保和社保）對40歲～74歲的投保人（針對內臟脂肪群的檢查項目），每年進行健康檢查。 醫(yī)療保險機構(國保、社保)需要對通過特定健康檢查篩選出的高低危人群，由專業(yè)保健指導師針對不同的對象采取不同的保健指導的計劃。

慢病管理的責任主體是醫(yī)療保險機構，管理對象是投保人。管理流程是：制定規(guī)劃-健康檢查-對象篩選-保健指導-評價。在功能定位及分工方面，國家層面負責制定科學有效的體檢和保健指導程序標準等；確立生活習慣病的基本管理方向和具體的框架；支援各都道府縣的管理工作。地方政府負責健康促進對策綜合性的規(guī)劃和有關人員的協(xié)調；健康促進計劃內容的充實?；鶎訖C構負責健康知識的普及，實施癌癥體檢。醫(yī)療保險機構負責特定健康檢查、特定保健指導的具體實施。

在保障機制上，主要有以下幾個方面。法律保障，從立法層面明確國家在籌劃、推進、實施方面的政府責任，規(guī)定醫(yī)療保險機構的義務及利用者的權利和義務，相關法律有《老人保健法》《介護保險法》《高齡者醫(yī)療確保法》《健康增進法》等。制度保障包括：積分制，針對特定保健進行指導，是監(jiān)督保健指導的實施者；支援金懲罰激勵制度，針對醫(yī)療保險機構，通過具體方式把對慢性病的控制情況和經濟獎懲直接掛鉤；費用支付制度，特定健康檢查和特定保健指導的費用由國家負擔 1/3，都道縣負1/3，市村町負擔 1/3，個人則基本免費。

英國：社區(qū)全科醫(yī)生唱主角

英國實行的是全民免費的國家衛(wèi)生服務(NHS)制度，NHS的制度框架內主要包含四大體系,即初級衛(wèi)生保健體系、二級衛(wèi)生服務體系、籌資與支付體系以及藥物管理體系。

NHS主要是通過國家預算來合理分配醫(yī)療資金和醫(yī)療費用，為全體公民提供免費的基本醫(yī)療保健服務，其實質是一種全民免費醫(yī)療制度。英國的慢病管理，基本上都是在社區(qū)全科診所完成的，全科診所完成了全國 80％的門診診療服務，但僅僅消耗了20％的醫(yī)療資源。

英國慢病管理責任主體是社區(qū)全科診所。管理流程：疾病識別與篩查-綜合評估-綜合管理。具體做法可以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為例：1.由專業(yè)的協(xié)會制定COPD管理指南，供全科醫(yī)生團隊參考（詳細描述疾病管理路徑）。2.患者自我管理：患者在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，進行一些預防性或治療性的衛(wèi)生保健活動。3.社區(qū)護士分級管理：社區(qū)護士分為健康助理、基礎護士、專科護士、高級護士，協(xié)助社區(qū)全科醫(yī)生完成大多數(shù)日常管理工作。4.全科醫(yī)生對患者的全面管理。

保障機制主要有以下幾個方面：1.制度保障：嚴格的分級診療制度。全科醫(yī)生培訓考核制度；全科診所績效考核制度。2.信息平臺：全國統(tǒng)一，功能齊全。

美國：一切基于醫(yī)療保險

美國醫(yī)療衛(wèi)生管理機構分為聯(lián)邦、州或市及縣三級，聯(lián)邦職能較弱，而地方部門權力較大。在醫(yī)療管理體制的形成中國家的干預較弱，而專業(yè)機構所起的作用很大，是一種由下至上的管理體制模式。

美國慢病管理模式表現(xiàn)為：保險公司—醫(yī)療機構管理和病案管理。其責任主體是保險公司、醫(yī)療機構和病案管理師。管理對象是被保險人，包括病情嚴重復雜以及醫(yī)療風險、社會風險和經濟風險極高的患者。其管理流程：由保險公司和醫(yī)療機構對投保人進行體檢—綜合評估—指導病人自我保??；由病案管理師進行病案選擇一評估健康狀況一制定管理計劃—多方照護管理協(xié)調。

具體做法包括：保險公司和醫(yī)療機構合作；保險行業(yè)對健康管理中產生的服務費用籌資，從被保險人投保費用中支付健康管理的費用；醫(yī)療機構：對投保人進行健康檢查，指導病人進行自我保?。恢饕柚嬎銠C系統(tǒng)和物聯(lián)網實現(xiàn)健康信息的收集與健康管理。病案管理師根據(jù)風險水平選擇患者；評估患者健康情況，從而確定其醫(yī)療、社會照護和管理需要；由病案管理師、患者、全科醫(yī)師、照護者等綜合考慮相關因素制定個人管理計劃，然后根據(jù)計劃進行管理。

德國：依法規(guī)范慢病管理

在德國，政府部門是醫(yī)療衛(wèi)生主要管理者，政府部門的主要職能是立法和制定醫(yī)療政策，但是整個體系的管理、運作和執(zhí)行都是由疾病基金來操作。

德國奉行以立法規(guī)范為基礎的慢病管理模式。其責任主體是家庭醫(yī)生、臨床醫(yī)師。管理流程是：經家庭醫(yī)生確診—患者注冊—納入管理計劃—綜合管理—結果評估。具體做法有：1.規(guī)范病種管理（規(guī)定納入管理的疾病需要滿足6個條件）。2.規(guī)范服務提供者（規(guī)定各級服務提供者及機構的職責）。3.確立質量管理與評價體系（對服務提供者、接受者等進行考核、評價）。

其保障措施主要是法律保障，政府立法將慢性病管理計劃(DMPs)納入社會醫(yī)療保障制度。

芬蘭：以社區(qū)為基礎

芬蘭社會福利和衛(wèi)生保健系統(tǒng)是基于政府補貼的市政社會福利和衛(wèi)生保健服務展開的，除了公共部門外，許多私人企業(yè)和非政府機構也提供衛(wèi)生服務。芬蘭慢病管理的責任主體是公共部門/私人企業(yè)/非政府機構。管理對象是社區(qū)居民。管理流程是：創(chuàng)造健康的環(huán)境—引導建立健康生活方式—提供優(yōu)質衛(wèi)生服務。

具體做法包括：1.創(chuàng)造健康的環(huán)境主要是通過頒布政策法規(guī)得以實現(xiàn)。2.調動社區(qū)內一些可利用的資源，動員家庭和個人積極參與，營造有利于慢性病防治的人文環(huán)境和社會環(huán)境。3.在提供優(yōu)質的衛(wèi)生服務方面，主要由受過專門訓練的公共衛(wèi)生護士提供健康服務，保證服務質量。

相關保障措施還包括：探究人群行為改變模式，影響其行為生活方式； 建立疾病危險因素監(jiān)測指示系統(tǒng)；成立慢性病防治專項小組，協(xié)調各項目有序運行；積極面向人群，倡導健康行為；遠程信息化管理，促進雙向轉診。

安徽醫(yī)科大學?楊金俠

老齡化加快，慢病管理需求上揚

根據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，2017年，全國人口中60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%。60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點，老齡化程度持續(xù)加大。預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老年人口將達到3067萬人；2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。

而隨著人口老齡化的不斷加劇，我國的流行病學模式已經完成了從傳染病向慢性非傳染性疾病的轉變。《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從2003年到2013年十年間，我國慢性病患病率增長近2倍，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)86.6%，其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病是主要死因，占總死亡的79.4%，慢性病已經成為我國居民健康的頭號殺手。

目前我國的慢性病患者已超過3億人，導致的疾病負擔已占到總疾病負擔的70%，所產生醫(yī)療費用的增長速度已經極大超過我國居民的承受能力。同時，以糖尿病為代表的慢性病已呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢，嚴重影響到居民的生活質量和身體健康，慢病管理刻不容緩。

慢病管理（Chronic Disease Management， CDM）是指對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預管理的醫(yī)學行為及過程，主要內涵包括慢病早期篩查、慢病風險預測、預警與綜合干預，以及慢病人群的綜合管理、慢病管理效果評估等。

目前中國大量的醫(yī)療資源投入都集中在急性疾病和重癥，因此不管是中國整個醫(yī)療體系還是醫(yī)療過程和理念，并沒有給慢病人群已足夠的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的不斷發(fā)展，健康管理理念不斷深入人心，慢病管理服務的需求不斷上揚，相應醫(yī)療資源的短缺為慢病管理服務的發(fā)展帶來了極大的市場空間。

市場外熱內冷，面臨多重困境

雖然慢病管理市場看似具有數(shù)億人群和千億級空間的市場潛力，但卻是一個難以有效切入的領域，市場呈現(xiàn)出一種外熱內冷的狀態(tài)，慢病管理的創(chuàng)業(yè)始終步履維艱，以2015年出現(xiàn)的“百糖大戰(zhàn)”為例，涌現(xiàn)出了一大批血糖管理app，但是到如今絕大部分已經銷聲匿跡或者轉型了。

慢病管理的創(chuàng)新模式普遍陷入了三大困境：

沒有明確支付方，個人用戶支付意愿很低。Latitude Health在2016年進行的調研顯示只有28%的用戶愿意為慢病管理付費，而慢病管理服務又因其效果難以定量分析、與醫(yī)?？刭M的直接經濟聯(lián)系不明確等因素導致其很難納入報銷范圍。

以醫(yī)生為核心的慢病服務造成資源錯配。市場現(xiàn)有模式普遍傾向于以三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生為核心的慢病服務，但是醫(yī)生既沒有那么多時間也沒有那么強的經濟動力去提供這類服務，造成了資源上的錯配。

單純線上模式無法提高患者依從性?；颊咭缽男允艿胶芏嘁蛩氐挠绊懀鴨渭兊木€上用戶教育和跟蹤督促或者激勵機制對于提高患者依從性的效果并不明顯，必須進行線上線下的結合。

政策層面向慢病管理傾斜

為了加強慢性病的防控工作，除了形成三級預防體系之外，國家還從政策層面上對慢病管理進行了傾斜。2016下半年以來國家發(fā)布的政策中，國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設管理辦法》和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》都對慢病管理防控做出了重要部署。

除國家宏觀層面的政策之外，全國各省市也相應出臺了許多政策，涉及到醫(yī)保政策、健康服務、慢病防治等諸多方面，比如浙江溫州于2017年12月出臺了《關于完善慢性病門診醫(yī)保政策有關事項的通知》，提出要建立醫(yī)保慢性病管理制度、建立健全慢性病病種處方管理制度、探索建立慢性病藥品等第三方配送機制。

上海于2017年2月發(fā)布《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范——慢性病綜合防治（2017年版）》，要求完善“政府主導”慢性病綜合防控機制，提升“醫(yī)防融合”慢性病綜合防控內涵，進一步鞏固慢性病綜合防控效果，全面推進慢性病綜合防控工作等。

北京于2017年3月發(fā)布了《關于印發(fā)北京市慢性病綜合防控示范區(qū)建設管理辦法的通知》，提出了一系列慢性病規(guī)范化防控措施。

發(fā)達國家慢病管理模式分析

以美國、日本和德國等為代表的發(fā)達國家在慢病管理上起步早、發(fā)展充分，形成了較為成熟的慢病管理模式。

美國：信息化慢病管理模式。美國的慢病管理信息化走在世界前列，1985年就研發(fā)了電子健康管理系統(tǒng)（MINT），2003年在長灘等地推廣應用慢病管理系統(tǒng)（CDM），其規(guī)范、持續(xù)的慢病監(jiān)測加上定期的大規(guī)模流行病學信息收集和管理已經逐步從單一病種過渡到了多病種，從局部應用發(fā)展到了區(qū)域共享，有效推動了慢病防控與病人自我管理、健康支持系統(tǒng)等的結合，并且逐漸呈現(xiàn)標準化、整合化和互動化的趨勢。

日本：政府主導的慢病管理模式。日本慢病管理模式的特點是以政府為主導進行自上而下的推進，從國家層面制定方針政策，由各縣市負責制定具體實施目標和活動內容，帶動全民參與。政府在給予中小企業(yè)大力支持的同時，建立了特定健康檢查和特定保健指導制度，此外，日本政府還自上而下制定了一系列健康管理相關法案，促進民眾對慢病管理認知和防控意識的提高。

德國：社區(qū)慢病管理模式。德國的慢病管理模式從社區(qū)衛(wèi)生服務入手，加大了對社區(qū)服務的投入，提高全科醫(yī)生比例的同時還提高了他們的收入。社區(qū)各機構之間通過相互配合來實現(xiàn)慢病防控，全科醫(yī)生診所提供門診服務，康復和護理機構提供出院后的康復和護理服務，私人醫(yī)生、醫(yī)院和獨立醫(yī)師協(xié)會共同負責家庭保健和健康檢查等預防保健工作。

我國基層慢病管理模式探索

“立體式”管理模式。近年來我國已經形成了以三級醫(yī)院為指導、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為中心、以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎的慢性病三級預防體系，然而在大部分基層醫(yī)療單位，管理形式依然比較單一，對患者的慢病管理能力較為缺乏，因此中華中醫(yī)藥學會已經在部分基層中醫(yī)院率先探索“立體式”的科學管理模式，為患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發(fā)癥、延長壽命、提高生活質量等全方位多角度的健康服務。

上?！?+1+1”模式。2016年上海在社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革中，推出“1+1+1”簽約服務試點，即居民根據(jù)自愿，在與家庭醫(yī)生簽約基礎上，可再選擇1家區(qū)級和1家市級醫(yī)院簽約。試點優(yōu)先滿足60歲以上老年人與慢性病居民的簽約需求，再逐步擴大，簽約居民通過家庭醫(yī)生，可以優(yōu)先預約就診，幫助及時轉診到大醫(yī)院、找到合適的醫(yī)生，還可以享受慢病長處方（從１至２周配藥量擴大到１至２個月）、延伸處方（在社區(qū)延續(xù)上級醫(yī)院的處方）等便利服務。目前，上海市“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約人數(shù)已超500萬名，其中60歲及以上老年人322萬名，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫(yī)療機構組合內就診，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診比例達到50%。

基層慢病互聯(lián)網模式?；ヂ?lián)網在排隊叫號、檢查報告、一站式結算、診后隨訪等就醫(yī)流程中帶來了巨大的改變。慢病管理信息化企業(yè)通過與基層醫(yī)療機構的廣泛合作，可以為慢病患者提供包括體檢、診斷、電子病歷、專家咨詢、藥物配送等全流程的慢病管理服務，同時結合線下醫(yī)院、藥房和體檢中心等，形成閉環(huán)的服務模式。

此外，國內還有諸如廈門“三師共管”的以線下為主的服務模式、以藥房為中心的線上線下融合管理模式，以及給予移動醫(yī)療app和可穿戴設備的純粹線上管理模式等。